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存在于人类基因转移临床试验中的知情同意问题

Jun 16, 2008 No Comments

(IV)存在于人类基因转移临床试验中的知情同意问题

      知情同意是长期以来对研究工作中的受试者进行保护的一道基石。早在20世纪80年代,研究政策普及以来,就已经写入美国的联邦条款,旨在保护受试者。为了 对引起公众关注的滥用个体受试者进行科学研究的丑闻的关注,1979年国立生物医学及行为学研究受试者保护委员会撰写Belmont Report[1],精辟阐述科学研究中受试者的知情同意权的伦理学基础。文章主要聚焦于对个人尊重的原则 、个人对于是否参与科学试验独立做出决定的权利,以及在试验中所承担的风险及收益是否能够接受等方面。如上所述便是人类基因转移研究发生的时代背景。如 今,即便已经过去了20年,科学研究中的知情同意仍然还是临床研究领域一个崭新而又需要长期努力的领域。随着人类基因转移(HGT)研究的发展, 那些参加试验的受试者的知情同意权受到关注,人们不禁要问,如何来保证HGT研究合乎伦理道德的要求。笔者对这一问题倒有一个简洁的回答:由于知情同意对 于HGT来说有时是个难题,那么,可以接受的知情同意可以通过对于以下罗列出的内容给予长期的特别关注来达成。所有这些难题都并不仅限于HGT,因此以下 的分析以及从中衍生出的建议可以更广泛地应用于与HGT具有共同点的临床研究中。

人类基因转移试验中面临的有关知情同意方面的难题

       在任何牵涉到患病受试者的临床研究中,知情同意总是一个难题。HGT研究与其它将患者作为受试者的早期临床研究一样,都具有这样的特点:受试者在患病状态 下做出决定;一个非健康的患病受试群体所接受的治疗是之前没有成功的治疗手段,或治愈疾病的可能性相当渺茫;受试者在获得直接医疗收益的希望很小的情况 下,参与到极早阶段的研究中。此外,HGT需要面对的挑战还包括:由于HGT技术的新颖性和未经证明的特点,因此具有极高的不确定性所带来的风险。

知情同意的标准化是否可以带来满意结果?

       目前,有关组成充分的知情同意所需要的信息构成的标准分析,Faden和Beauchamp归纳了三个要求:(1)动机,(2)理解,(3)非控制 [2]。上述三个条件在早期临床研究的条件下,任何一个都是很难达到的。一个研究受试者的动机会受到多个因素的影响,但是其中影响力最大的当属受试者的健 康状况。一个人的判断很容易受到疾病以及相应治疗的影响。在主要以威胁生命的疾病为研究对象的HGT研究中,受试者的判断力可以因各种影响其判断能力的因 素而降低[3]。在HGT研究中,因为HGT试验中所涉及的技术的复杂性,以及有关试验风险和收益的信息相当有限,在早期试验中尤其如此,对于研究工作的 充分理解大概是最难以达到的一个要求。至于最后一个要求,尽管受试者因受到威胁而参加试验的可能性很小,但是,患者可能由于求治心切,很容易成为被研究人 员说服甚至被其操纵的对象――而在此过程中,研究人员往往会认为自己是在追求科学研究的进展,而忽略了与此同时可能已经对受试者构成了误导。

语言、术语、治疗性误解以及受试者的招募

       在HGT研究中,对于研究的充分理解之所以十分困难,其中部分原因是由于使用了误导性术语或不恰当地使用那些标准临床试验用语。从这一点来讲,“基因治 疗”这个词可谓是罪魁祸首,只会在人类基因转移研究中使潜在的受试者形成误解。整个HGT研究领域长期以来都被冠以基因治疗研究的名头,这种叫法在字面上 就已经让人们产生疑惑――到底是治疗还是研究呢?已有多名学者撰文针对这一情况进行阐述,研究机构也被要求务必确保那些参与研究的受试者能够明白,他们所 参与的研究与临床环境有所不同。研究中涉及到未经证实的技术、具有不确定性风险,要用不同于临床研究环境的视角来看待;在研究中,治愈疾病对治疗者和患者 实施试验的驱动作用是相同的。在两类研究中所使用的术语也有一些细微差别――参与科学研究的人被称为受试者,有时是患病的受试者,进行研究的专业人员叫做 研究者。在临床环境中,接受治疗的是患者,给予治疗的专业人员叫做医生、护士。引起混淆的根源之一是,有些情况下,所谓受试者就是患者,研究者同时也就是 医生。特别是在HGT研究中,这一情况十分常见。这种角色重叠所造成的理解上的困难,即使在不提及“基因治疗”这个词的情况下,也足够让人们迷惑的了。

       另外,由于HGT中的所谓“first in human”试验往往是将传统的Ⅰ期和II期试验目的与内容结合在一起的,因此在知情同意程序中所使用的此类术语便会引起受试者的混淆并误导他们。作为首 次以人为受试对象的HGT研究的一部分,也就是毒性与安全性试验(传统Ⅰ期试验)和疗效试验(传统II期试验),参与试验的患者怀有疗效要比预期的好这样 一个想法也是可以理解的。上述两个问题都是导致对治疗疗效产生误解的原因,这个问题也已经在医学及生物伦理学方面的文章中做过广泛的讨论了[4,5]。综 上所述,对治疗疗效的误解以及研究者的角色重叠问题,共同导致了在HGT试验受试者招募方面的潜在冲突。毫无疑问的是,研究人员必须且一定坚信他们研究工 作的重要性,以及证实HGT这项科学研究的必要性。但是,他们同时也是对招募受试者的客观性的“真正的坚信者”,这对于他们而言实际上是很困难的。研究者 们对于科学的承诺是毋庸置疑的,但是他们往往也会被不断取得的研究进展所淹没。因此,在招募受试者方面需要更加谨慎,在知情同意程序上也需要进一步提高。

在HGT试验中是否可能实现真正的知情同意?

       知情同意的基础在于良好和明确的信息,显而易见的是,基因转移试验中的信息,无论是内容,还是表述方法上,都有待提高。患病的受试者只能理解那些在这样复 杂、不确定的临床试验中,提供给他们的信息,而那些没有提供给他们的信息,他们是没有机会去知道和了解的。正如King等人,在他们有关HGT试验中的知 情同意书的研究中指出的那样,“大部分担任受试者的患者,都没有获得有关潜在收益清晰确凿的陈述。我们对于知情同意书的分析结果表明,含糊其辞、前后矛盾 以及夸大事实,都会误导受试者对于接受试验干预后,可能获得的结果的期望”[5]。

       误传信息或者省略信息,都是与要让受试者理解所要接受的试验这一目的相违背的,因此也就不符合知情同意的标准。我们并不认为无法实现真正的知情同意,而是认为需要在HGT的知情同意进程方面倾注更多的注意力,实现真正的知情同意。本篇评论中所罗列的知情同意方面的问题都是真实存在的。想要克服知情同意方面存在的问题,需要我们给予其与基因转移科学及医学方面相同的重视。只有当我们解决了这一问题,我们才有权利宣布,参与HGT研究的受试者都是真正受到保护的。

原文检索:HUMAN GENE THERAPY 19:7–8 (January 2008).Mary Ann Liebert,Inc.DOI: 10.1089/hum.2007.1228

筱玥/编译

参考文献1. NATIONAL COMMISSION FOR THE PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS OF BIOMEDICAL AND BEHAVIORAL RESEARCH.(1979). The Belmont Report. (U.S. Government Printing Office,Washington, D.C.).2. FADEN, R., and BEAUCHAMP, T.L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. (Oxford University Press, New York).3. DETTWEILER, U., and SIMON, P. (2001). Points to consider for ethics committees in human gene therapy trials. Bioethics 15, 491–500.4. APPELBAUM, P., ROTH, L., and LIDZ, C. (1982). The therapeutic misconception: Informed consent in psychiatric research. Int. J. LawPsychiatry 5, 319–329.5. KING, N., HENDERSON, G., CHURCHILL, L., DAVIS, A.M., HULL, S.C., NELSON, D.K., PARHAM-VETTER, P.C., ROTHSCHILD, B.B., EASTER, M.M., and WILFOND, B.S. (2005). Consent forms and the therapeutic misconception: The example of gene transfer research. IRB 27, 1–8.

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