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基因治疗的许可与临床研究现状:研究项目拥护者登上研究舞台?

Jun 16, 2008 No Comments

(VI)基因治疗的许可与临床研究现状:研究项目拥护者登上研究舞台?

       在世纪之初,许多引人深思的议案也提上了议事日程,像如何保护研究受试者的权益[1]、普遍推广基因治疗[2]等,其中尤为热门的是胎儿的转基因治疗 [3]。这些议案在基因治疗领域的形势发生了变更后提出,同时也继承了该领域自诞生以来的牵涉道德问题的传统,这些基因治疗的大事记都有相关记载 [4~8]。许多文章就相关问题进行了探讨,在此略举一二,如胎儿基因治疗的道德问题[8]、相关社会经济问题的圆桌讨论[5]、关于管理调节的争论 [4, 6]、关于指引文件的术语和伦理冲击的介绍管理[7]等。

       这些问题以及各种新出现的问题在接下来的几年中持续成为讨论的热点[9, 10, 11]。有文章为以人为受试对象的基因治疗研究方案和临床试验设计提出了很好的指导意见[9, 11],也有人撰文探讨了临床基因治疗试验的管理问题[10],还有人研究了一些特定的问题,如受试者入选决策、私人动机、治疗的思想误区等[12]。这 些作者们都认可了在基因治疗这一伦理新前沿的各个领域所付出的各种努力,并十分关注保护临床研究的受试者,同时也指出了我们可能忽视了某个环节。

       尽管具有实现的可能性,但想要在完全符合传统伦理观念的范畴内进行临床研究仍然困难重重,比如参与I期临床试验的病人,他们很可能会走进“治疗观念的误 区”,而如何处理这一问题值得深思。经常有一些看似合理的理论设想在实际操作中却不可行,例如提议在试验期间招收初级护理人员来护理受试者,因为在一些专 门的领域和罕见病例中,唯一有资格看护病人的医师就是他们的临床医师。从这些实例中我们可以得到一些启发:很显然,决不能脱离实际情况简单地批准某些治疗 方案的临床试验,在转基因研究这样的尖端领域,产生种种误解和“灾难性大滑坡”的可能性无处不在。那么我们又能做些什么呢?

       一个与众不同的提议很值得我们考虑,那就是让更多研究项目拥护者(research subject advocate, RSA)参与到转基因治疗研究的试验中,这样也许能够更好地保护临床研究的参与者。

       那么,什么样的人是RSA呢?他们主要来源于哪些人群?他们的职能是什么?RSA的中心任务是监督项目的各个参与者,这一职位首次正式出现在2001年 NIH国家研究资源中心(National Center for Research Resouces, NCRR)的临床研究总计划中(General Clinical Research Program, GCRP),现在已经以不同的形式融入到临床与转化科学基金(Clinical Translational Science Award, CTSA)的各个相关项目中。

       说明RSA不承担怎样的职责比具体界定RSA到底是怎样一个职位要简单一些。RSA既不是“伦理警察”或研究项目的敌对方,也不是管理官员或研究助理,有 人曾将其描述为“保护研究项目参与人员的新卫士”[13]、“保护受试人的新增力量”[14]、“可以灵活地做出决策从而保护研究参与人员的利益” [15]、“在严格执行监督的同时给研究项目带来了更多的专业培训与技术支持”[16]、是“小群体临床试验中心的支持者”[17]、是儿科研究项目不可 分割的组成部分[18]、甚至在“实验数据安全维护工作与监控项目进行中扮演着重要角色”[19]。事实上,RSA所扮演的角色还在不停地发展与反复变化 [20],同时在一些重要问题上需要更清晰的界定,如RSA到底忠于哪一机构,他们的职能具有怎样的法律含义。  

       在实际操作中,RSA确实是受到管理约束最少的职位,任职者可以凭借自身的才能与经验并依据临床试验总计划(GCRP)的要求,选择多种多样的方式执行他 们的职能。这听起来像是无政府主义的自由散漫,但通过参与研究项目支持者协会(Society of Research Subject Advocates)每年的讨论会,听取他们工作汇报并参与其间的讨论,我们自然会发现事实并非如此。另外,当我们接触到RSA的日常事务时,像是与不满 的病人或忧心忡忡的研究者进行交流、参与IRB及研究小组会议的讨论等,任何人都会意识到这一职位确实需要专业化知识和娴熟的技巧。因此,担任RSA的人 员都是来自于各个领域的专业人士也不足为奇,从研究人员到管理人员,护士到医师,哲学家、伦理学家到各类学者,汇集了各路的精英。除去职业背景的不同,以 及性别、年龄、学术权威等各异的因素外,所有的RSA都有着共通之处,那就是他们对专项研究背景的熟知以及脱离研究小组的独立地位,以他们特有的视角保障 受试者的安全、关注研究项目的伦理道德问题并实时同步监控研究的进行。

       如果对RSA在转基因治疗研究领域将如何发挥其职能感兴趣,也可以参考一下在其它情况复杂的、同样倍受伦理道德困扰的领域中,RSA是如何行使其职能的实 例。曾有文献讨论了在儿科外伤性脑损伤的临床试验中面临的各种挑战及可能的应对措施,作者认为其中RSA的工作做出了极大的贡献[21]。

       上述文章的作者其实是赞成在转基因治疗研究小组中增加RSA的职位。他认为,对研究受试人的保护是基于三个层次的调节,这通常能保证研究的受试人得到令人满意的保护,但不排除偶然在某些状况下会出现难以实现保障的状况。

     第一层次:基于研究者个人完善的伦理道德认知,最好的典范是恪守Belmont Report所罗列的各条准则。

     第二层次:通过IRB做出的伦理评估加以保障,并保证研究项目符合现行的管理条例。

     第三层次:在获得病人知情同意的过程中,要重视使每一位参与研究试验的病人都自发、独立自主地做出各自的选择。   

       收编RSA作为研究项目的参与者可以视为第四层次的保障措施,他会成为独立于研究小组以外的项目专业拥护者,从另外的机构领取薪金,直接对研究学会会长负责。RSA 能够在上文提到的前三个层次中做出其应有的贡献,发挥其监控、咨询的职能,从而很好地将整支研究队伍整合起来。比如,可以协助研究者克服试验流程设计中遇 到的伦理问题,可以与IRB一同就研究项目、修改方案及遇到的不利情况进行讨论,可以确保病患同意书的语言表述形式清楚无误,还可以在必要的情况下见证病 患知情同意的获取过程,推动其进程。

       毫无疑问,一直以来转基因治疗研究已经努力不懈地克服了许多伦理纷争。但是,作为一个兼具当局者与旁观者双重身份的角色,RSA可以为我们提供一个必需的 特别视角,起到协同整合的职能,与研究基金会一道对研究项目参与人员加以保护,且RSA的这一职能已经在其它研究领域得到了有效的验证。结语:

       转基因治疗研究项目负责人及相关机构,如IRB、学术协会机构、研究管理机构等,应该对研究项目拥护者计划(research subject advocate programs)多加认识了解,并认真考虑采用这一方案。RSA可以通过各种途径增强对转基因治疗研究参与者的保护,其中包括向研究小组提议消除参与者 的疑虑,落实数据安全监控计划(Data Safety Monitoring Plan)的执行,在不利情况下进行调控,最重要的是直接与参与临床试验家庭进行交流,确保整个研究过程的顺利进行,同时保持RSA独立于研究者之外的工 作关系。

原文检索:HUMAN GENE THERAPY 19:11–13 (January 2008). Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089/hum.2007.1217

Sirius/编译

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